近年來，山陽縣聚焦慢病管理長效機制建設，在全市率先開展“四高共管八病同防”慢病醫防融合專項行動，通過協同管理、體系建設、隊伍整合、信息互通、優化服務、激勵考核等六項舉措，助推慢病三色管理走深走實。

　　管理融。成立由衛健局局長、分管副局長、各股室長、各衛生健康單位負責人等組成的醫防融合工作領導小組，全面負責統籌醫防融合工作，建立健全協調機制和保障機制，使各單位在管理基本醫療服務的同時，抓實抓細醫防融合工作。組建醫共體總院四高八病相關專家、疾控中心、執法大隊等參與的醫防融合指導專家組，全面負責技術指導和質量控制工作，形成全縣醫療衛生單位共同參與、齊抓共管的醫防融合新格局。

　　體系融。按照村建點、鎮建站、縣設中心的原則，縣鎮村慢病管理陣地實現全覆蓋。2個醫共體總院建成慢病管理中心，負責四高指標控制不滿意，病情難以控制的四高八病患者診治工作。18家醫共體分院建成慢病管理站，統籌區域內“四高”患者的醫防融合一體化、“三級協同”平穩運行，進一步對“四高”并發癥進行篩查，做好疑難急危重癥患者協同轉診工作。244個標準化村衛生室建成慢病管理點，承擔轄區穩定期“四高”患者的健康管理服務和健康信息收集維護以及個性化簽約服務。

　　隊伍融。對家庭醫生團隊隊員進行重新選配，在原成員的基礎上，新增醫共體總院下派的全科醫生或內科醫生。各成員相互配合，提供覆蓋“慢病”患者評估、干預、治療、轉診、隨訪、體檢、宣教的全流程健康服務，目前已組建全專結合型家庭醫生團隊63個，全面覆蓋18個鎮辦。醫共體總院組建專科家庭醫生團隊，將“互聯網+簽約服務”貫穿始終，將無縫隙、延續性護理服務延伸至家庭，有效解決居家患者的多元化、多層次護理需求。

　　信息融。建成慢病醫防融合信息平臺，打破醫療公衛信息壁壘，醫療機構確診的慢病患者信息從HIS系統同步自動推送至公衛系統并反饋各村衛生室，村醫對提醒信息進行核實后直接將患者納入慢病管理，避免了漏簽、漏服等盲點問題。醫防融合系統實現慢病健康檔案信息共享，家庭醫生團隊和門診醫生可以隨時調閱慢病患者的健康檔案，查閱就診、檢查、用藥情況，對比病情變化，在門診救治、家醫簽約隨訪過程中優化救治方案、指導患者合理用藥，提高患者健康服務滿意度。

　　服務融。按照“個體化，精細化，動態管理”原則，“慢病管理點”負責四高指標控制穩定的“綠標”患者的管理，對四高指標控制不滿意的賦“黃標”轉至“慢病管理站”，經規范管理后，對四高指標控制理想的賦“綠標”并及時轉診至對應的“慢病管理點”，對于病情難以控制或出現新的并發癥、不良反應，經患者和家屬知情同意，賦“紅標”并及時轉診至縣醫共體總院“慢病管理中心”，病情穩定且符合下轉標準的患者賦“黃標”，下轉“慢病管理站”，實現慢病患者全流程、全周期管理。

　　考核融。一改過去只將慢病納入公共衛生項目考核的方式，實行醫療公衛有機整合，將慢病分級診療納入醫療考核范疇，對越級就診、越級賦色、賦色不當或賦色失管等情況按照標準給予相應獎懲。同時，將慢病三色管理納入“月調度、雙月考核、季度觀摩、半年評議”四項機制考核范疇，貫穿全年，通過“學、考、看、比”找差距、補短板、創舉措、提質效，歷次四項機制考核結果作為年終考核依據，對表現好的單位進行獎勵，對工作不力的單位通報批評，考核獎懲與公衛考核資金掛鉤，有效調動基層醫療衛生機構和醫務人員的積極性，助推慢病三色管理走深走實。