記者26日從省政府獲悉，為減輕職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，省政府制定陜西省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案。到今年年底，我省將全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。

　　個人賬戶可支付配偶、父母、子女醫(yī)療費用

　　在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，具體定額標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會同財政部門根據(jù)基金運行實際確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，立足保障基本醫(yī)療需求，主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。完善付費機制，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

　　完善門診慢性病、特殊疾病保障政策。進一步做好職工醫(yī)保門診慢性病、特殊疾病保障工作，統(tǒng)一全省職工醫(yī)保門診慢特病病種，將部分診斷明確、發(fā)病率高、需要長期門診治療以緩解和控制病情，且個人負(fù)擔(dān)較重的疾病納入職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。對部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參保患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，鼓勵患者在門診就醫(yī)。

　　門診保障待遇支付適當(dāng)向退休人員傾斜

　　綜合考慮統(tǒng)籌地區(qū)基金承受能力、次均門診費用、就診次數(shù)等因素，科學(xué)合理確定職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病保障的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，并做好與住院保障待遇的銜接。職工醫(yī)保門診保障待遇的支付要適當(dāng)向退休人員傾斜，對不同等級和類型的定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置差異化的支付比例，適當(dāng)提高基層醫(yī)療機構(gòu)以及傳染病、精神疾病等專科醫(yī)療機構(gòu)支付比例。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。

　　支持基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，促進醫(yī)療資源合理利用。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為，促進基層醫(yī)療優(yōu)化常見病、慢性病的診療服務(wù)，加強慢病管理，促進健康管理，全面推進“健康陜西”建設(shè)。

　　以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊騙保行為

　　優(yōu)化門診醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)督管理。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，落實日常巡查、專項檢查、飛行檢查工作機制，以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，參保人員憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)購藥直接結(jié)算。健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

　　支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

　　建立健全對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息統(tǒng)計。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強化對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。